破茧成蝶 健康保险管理迎新法

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随着中国居民管理个人健康和控制医疗费用的意愿日益增强，对健康保险产品的需求也悄然发生了变化，即从简单的事后补偿转向事前风险防范，甚至是全面的健康管理。最近，中国保监会发布了《健康保险管理办法(征求意见稿)》，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，开展健康风险评估和干预，提供疾病预防、体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理和医疗保健等服务，为健康保险的未来发展指明了方向。

11月15日，中国保监会公开征求《健康保险管理办法(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)意见。原因被打破了:“2006年以来，我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻的变化。为进一步促进和规范健康保险的发展，我会将修订《健康保险管理办法》，现已形成征求意见稿。”

一再强调健康保险姓“保证”

对于《征求意见稿》，一家专业健康保险公司的相关负责人解释说:“全面保护被保险人各方面的权益，加强‘保险姓氏保险’，使保险保障落到实处。”

在所有保险产品中，健康保险应该是最能反映保险保护性质的产品。然而，在过去，一些保险公司将长期护理保险设计为财务管理的中短期产品，这是在健康保险保费收入高增长率的表面下，大量金融投资产品的“注水”。

今年5月，中国保监会发布的“134号文件”对中短期保险产品进行了严格限制，明确指出“对于护理保险产品和伤残收入损失保险产品，给付生存保险金必须以发生护理状况或伤残状况为条件。”这完全剥夺了健康保险的投资属性。

退潮时，谁在裸泳一目了然。根据中国保监会的最新数据，今年前9个月，健康保险业务的原始保费收入为3583.05亿元，同比增长4.45%，而去年同期的增长率为86.77%。从五家具有可比数据的专业健康保险公司的保费收入来看，平安健康和太保安联健康保费的增长率分别为164%和230%；人民健康、和谐健康和昆仑健康分别为-9%、-75%和-39%。

《征求意见稿》延续了监管机构今年反复强调的“保险姓氏保险”的概念，强调健康保险的保障功能，而非投资性质。

例如，第3条明确指出，“健康保险是国家医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司不断丰富健康保险产品，改善健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，通过有效的监管和市场竞争。降低医疗保险价格和运营成本，提高保障水平”；第4条规定“长期护理保险的保险期不得少于5年”，第27条规定“疾病保险、医疗保险和护理保险产品的等待期不得超过半年”。从整体情况和细节来看，健康保险的名称是“保”。

根据新趋势从过去学习

随着大数据、云计算、区块链、人工智能等技术的深入应用，已经实施11年的《医疗保险管理办法》中的一些规定已经滞后。因此，目前《征求意见稿》中的一些禁止性规定被废除。例如，《健康保险管理办法》禁止保险公司在医疗机构场所销售健康保险产品，《征求意见稿》不再限制。据了解，在医院设立“保险小屋”并不少见。此外，在就医时经常顺便购买的医疗事故保险也包括在健康保险的分类中。显然，过去的规定没有必要继续存在。但是，《征求意见稿》仍然保留了“保险公司不得委托医疗机构或者医务人员销售健康保险产品”的规定。

吐出过去，接受新的想法，不仅体现在删除，而且在此基础上。

例如，蓬勃发展的网络保险。中国保险协会发布的《2017年上半年网络寿险市场运行报告》显示，虽然网络寿险市场规模保费收入总计1010.5亿元，同比下降10.9%，特别是包括万能保险和投资连结保险在内的理财业务保费收入同比下降74.1%，但健康保险在网络渠道走出了逆势市场，上半年保费收入同比增长102%

鉴于这一趋势，《征求意见稿》及时对索赔进行了规范。第31条规定:“对于事实清楚、责任明确的医疗保险理赔申请，保险公司可以利用互联网等信息技术手段审核被保险人的数字化理赔资料，简化理赔流程，提高服务效率。”

另一个例子是，对于有争议的基因检测技术，保险公司和投保人从他们各自的立场有非常不同的选择。保险公司认为，如果投保人的基因信息不能合法获得，他们将失去控制优质客户的能力，甚至面临逆向选择的风险；被保险人认为，如果保险公司获得自己的基因信息，就会提高保费，甚至拒绝投保。

面对双方的关切，《征求意见稿》第16条规定:“保险公司不得根据被保险人除家庭遗传病史以外的遗传信息和基因检测数据浮动费率”，第36条规定:“保险公司销售健康保险产品，不得非法采集和获取被保险人除家庭病史以外的遗传信息和基因检测数据；也不要求申请人提供。”

很明显，健康保险也被称为“健康”

征求意见稿最大的亮点是新增的第六章“健康管理服务与医疗保险的合作”，其中八条新规定从服务方式、服务合同和服务价格三个方面规范了保险公司的健康管理服务。

第52条规定:“保险公司可将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，并提供疾病预防、体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理和保健等服务，以减少健康风险和疾病损失。”由此可见，健康保险的姓氏是“保”、“健”。

“没有健康管理的健康保险是没有根基的无源之水。健康管理是健康保险的重要核心。”一位业内人士承认，流行的商业健康保险实际上是销售医疗概念的健康保险，它与疾病、住院和重病有关。它基本上是一种与医疗有关的保险，并没有突出健康管理的作用。健康保险的特殊性体现在健康管理上。

市场需求也迫使保险公司将健康管理纳入其产品和服务中。中国人寿健康保险部相关人士告诉记者，在竞标一些大型团体保险业务时，保险公司能否提供健康服务一直是一个重要的准入条件。

事实上，很多保险公司长期以来都在秘密地进行健康管理，而现在，这种竞争已经被提上了台面。平安“平安好医生”智能辅助诊疗系统以健康管理平台为例，在收集了上亿在线诊疗和健康咨询数据后，实现了在线医疗的预诊、分诊和查询，使医生从重复的初级咨询工作中解脱出来，提高了医疗效率。中国人寿“中国人寿大健康”的“医疗注册”功能覆盖了全国40多个城市400多家医院的2000多名医生，以及香港和海外的100多家医疗机构。

《征求意见稿》无疑将刺激和鼓励更多的保险公司提供健康管理服务。不过，相关专家也指出，这八项新规定的内容实际上尚未确定。如第56条提出“保险公司应积极发挥医疗保险费率调整机制在控制医疗费用和风险中的作用，减少不合理的医疗费用”，第57条提出“保险公司应积极发挥医患关系中第三方的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷。”如何“积极发挥”才能真正发挥，还需要明确相关配套措施。