江苏淮安：平衡医患保 结算有好招

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江苏淮安有很好的解决医疗保险支付问题和平衡医患保险结算的办法

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为了解决“看病难、看病贵”的问题，江苏省淮安市首创了总量控制下的疾病积分结算方式，促进了医生、患者和保险的和谐共赢。改革以来，参保人员医疗费用年均增长率仅为2.54%，医疗保险统筹基金赤字超过300万元，略有盈余，报销限额由原来的15万元调整为无上限。这种结算方式已被全国十多个城市借鉴。

高大冶，江苏省淮安市人，65岁，患有高血压和冠心病十多年。他几乎每年都需要住院。“十多年来，所使用的药物和技术不断更新，价格也不断上涨。不过，看医生的费用基本上没有增加，也没有明显的负担。”高叔叔说。据了解，近年来，除了医疗保险报销水平不断提高外，高叔叔还直接受益于当地“总量控制下的疾病评分结算办法”。

改革

医疗保险基金根据疾病的得分结算。

2003年，淮安市基于项目支付的医疗保险结算方式走到了一个急需转型的十字路口:2000年1月至2003年9月，该市参保人员住院费用年均增长39.6%，当年医疗保险基金赤字超过300万元，这是显而易见的。同时，过度支付导致过度治疗等无尽的混乱，医患矛盾也十分尖锐。

“当时，各医疗保险机构在资金支付方式上基本采用了项目支付、人头支付、全额预付和疾病支付，但这些方式都存在弊端。”淮安市人民社会保障局医疗保险中心副主任王赢对记者表示，按项目付费容易出现“一查到底”的情况，造成过度医疗，导致医疗保险基金无法支付；按人头付费，不分疾病和病情都可以节省资金，但很容易造成治疗不足；按总额预付可以控制资金总额，但当医院资金不足时，就容易推卸病人或降低医疗质量；按病种付费会导致一些特殊病例得不到相应的治疗，因为它们与疾病付费目录不符。

经过探索和研究，2003年10月，淮安市根据《国际疾病分类标准》，对近三年来定点医院实际发生的疾病进行了广泛的调查和统计，剔除了职工医疗保险未覆盖的疾病，汇总筛选出每年实际发生的10余种疾病，并根据每种疾病平均费用的比例关系计算出初步得分。经过专家整改和各医院反馈后，确定了各种疾病的得分和医院等级系数，并将定点医院的支付方式改为按疾病得分结算。2004年6月，系统进一步完善，在“固定收入、月总量控制”的条件下，实施“疾病评分”结算，确保医疗保险基金收支平衡，略有盈余。

王赢告诉记者，确定每种疾病的得分比确定具体成本更科学、更具可操作性。根据不同疾病所需医疗费用的比例，确定相应的分值。严重疾病得分高，而轻微疾病得分低。例如，气管支气管炎、急性阑尾炎和胆囊结石的费用比为1∶2∶3。治疗气管支气管炎1例得1分，治疗胆囊结石1例得3分。通过类比，可以计算出当月的总得分和每个得分的成本。医疗机构应当将出院病人的累计数与医疗保险经办机构结算医疗费用。

结算时，每月得分的单价根据出院人数和疾病严重程度动态调整，消除了疾病与费用的直接对应关系，不仅有效控制了总额，而且在总额不足时更容易分摊费用，体现了合理治疗的激励和过度治疗的约束。例如，根据“高血压”的分值比例，计算出当月相应的费用为7000元/人。对于同级别的甲、乙医院，由于合理治疗和费用控制，人均治疗费用为6000元，由于过度治疗，乙医院人均治疗费用为9000元，两所医院均报销7000元/人，因此甲医院分布较高，乙医院分布较高

目前，淮安市已对892种常见病、多发病进行了相应的评分，占当地病例的90%以上。根据物价上涨、治疗方法推广和新药新技术开发的实际情况，2008年和2013年分别对旧病评分进行了调整。据悉，鉴于江苏省近年来开展的公立医院改革，目前正在进行相关的评分调整。

完美的

监管配套措施陆续出台，确保改革进一步推进

改革不可能一蹴而就。“考虑到可能出现的阻力和困难，淮安已经设定了8个月的过渡期。在过渡期间，将首先实施工作点制度，不控制总量。”王赢告诉记者，在过渡期内，医疗保险中心开通了多种沟通渠道，如召开医院院长联络会议进行分析研究和评分计算调整工作；给医院的每个住院病人发一封信，回答问题等。

在采用结算方法后不久，一名病人因肠胃疾病住进当地医院，并在治疗一周后出院。然而，一天后，他又在医院办理了入院手续，并且没有换床。医疗保险中心发现后，经询问患者、查看病程记录、复查等程序，确定医院有分解住院行为，并对患者进行第二次住院不支付统筹基金处罚，医院按相应疾病评分的三倍扣除。

针对这种情况，结算方法设置了“住院次数比率”，即根据医院前三年人均住院次数，对超出正常波动范围的重复住院次数进行审核，及时发现住院次数可能发生的分解。同时，医院医疗保险代表制度的建立加强了对医疗单位的监管。该制度实施后，淮安市医疗保险患者的出院次数比上年减少了5.81%，有效遏制了医疗保险基金的流失。

此外，对于同一疾病有明显特殊情况的病例，特别是治疗复杂，出院后根据首诊确定的分值有明显偏差的病例，医院可以申报，医疗保险中心每月组织医疗机构代表和专家对特殊病例进行讨论。年终清算时，分数结算管理中难以控制和衡量的关键案例，因精神疾病需要长期住院的案例等。将被审查和评估，清算将以合理的分数进行。

“虽然例外情况的比例很小，但如果不能给予合理的解决，很容易引起矛盾和纠纷，关系到整个支付方式的成败。”淮安市第一人民医院医疗保险部副主任魏荣荣承认，这种灵活的监管机制不仅减少了医生在治疗危重病人时的顾虑，还减少了推诿和住院的发生。

胜利

减轻患者负担，规范医疗操作，实现多重效益

“最直观的变化是医疗费用增速放缓，医疗保险基金略有结余。”王赢告诉记者，自2003年以来，参保人员医疗费用年均增幅仅为2.54%，远低于全国和全省同期的平均增幅。随着住院次数的增加、门诊特定项目比例的提高和保障标准的提高，医疗保险统筹基金目前的结余率始终保持在2%至3%的合理水平。

基金总支出的过度增长得到有效控制，基金总收入的增长可以充分用于提高保障水平和减轻个人负担。十多年来，淮安多次提高统筹基金支付比例，报销限额由原来的15万元调整为无上限。“同病同值”的支付方式也使医疗行为趋于规范化。以去年三级医院结算为例，成本控制较好的医院住院费用结算率达到104.21%，而部分医院住院费用结算率仅为95.42%。也就是说，不积极或不积极改革的医院，或过度医疗的医院，可能会损失数百万元的结算费用。

同时，为避免医院将费用转嫁给参保患者，结算办法明确规定，不同等级医院的个人负担比例应在适当范围内，如三级医院应控制在20%以内，二级医院应控制在25%以内，超出比例的个人支付费用应直接从医院每月结算费用中扣除。“这就意味着医生不仅要对患者保持乐观，还要注意尽可能在医疗保险范围内使用价廉物美的药物，以有效减轻群众的医疗负担。”淮安市第一人民医院主任医师方说。

目前，淮安市参保职工平均实际个人医疗费用负担仅为17.6%，且“看病贵”现象已有明显改变。像高叔叔这样的一大批病人已经打消了最初的顾虑，成为改革的受益者。

医疗保险结算方式的转变带来了管理方式的变化。“医院之间的竞争尤为激烈，积极提高管理水平已成为业界的共识。”魏荣荣告诉记者。

淮安市第二人民医院医疗保险部主任李江坦言，改革提供了一个公平有序的医疗环境，医生和专家们把重点放在了挽救生命和提高新技术、新项目的业务水平上，医疗行为规范、服务水平提高，医院自身实力不断增强。(记者姚)