利好政策引领健康险市场发展

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本报记者戴

如果说商业健康保险就像一列永远在为健康中国和新医改服务的列车，那么中国保监会最近发布的《健康保险管理办法(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)就是这列列车的“指路标志”。

10多年后，中国保监会计划调整医疗保险管理办法。

医疗保健产业布局

新的管理措施正在酝酿之中

现行的《医疗保险管理办法》于2006年颁布，对规范和促进医疗保险的发展起到了重要作用。然而，在人口老龄化加剧和医疗技术改革的背景下，医疗保险市场的定位和职责发生了很大变化，正在酝酿的征求意见稿显得尤为及时和必要。

自2013年9月国务院发布《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》以来，各保险公司积极布局健康产业，传统的商业保险逐步与医疗保健和养老保险相结合，“大健康、大养老”的新产业链逐步完善。

具体来说，泰康人寿建立了医疗和养老社区，并在北京、上海、广州等8个城市完成了布局规划；中国人寿重视新型健康养老保险的发展，开展老年人意外伤害保险。截至今年9月，它已经为近3800万老年人提供了保险。同时，通过中国人寿健康基金完成了多个子行业龙头企业的股权投资；中国平安规划了“互联网+健康医疗产业”，构建了集医疗网络、医药网络和信息网络为一体的健康产业链。

虽然商业健康保险在政策引导和创新实践中取得了积极成果，但仍存在一些亟待解决的问题。

例如，目前，健康保险产品和服务的差别很小，覆盖面普遍较窄，而且大多以医疗保险为补充。他们“蜷缩”在医疗保险范围内，以降低支付风险，只在事后支付，缺乏事前健康管理；保险公司与医院和医生网络之间的合作薄弱，难以控制医疗流程和支付风险，这进一步导致保险公司的产品和服务供应以及创新受到很大限制。此外，医疗机构和保险机构之间缺乏数据共享，难以降低疾病风险，准确评估赔偿风险，并通过健康管理制定合理的定价和控制费用。

加强卫生管理服务

与医疗保险合作的深度融合

如今，“保险+健康管理”已经成为商业健康保险的一个重要探索领域。

在《征求意见稿》中，“健康管理服务与医疗保险合作”的内容应运而生，为上述问题提供了政策支持，这对健康保险公司来说是个好消息。平安健康保险医疗保险部总经理李欣表示，一方面，新规定强调健康管理服务，从服务方式、服务合同和条款、服务价格三个方面规范健康管理服务；另一方面，它反映了对管理医疗的重视，并鼓励保险公司与医疗机构合作，干预成本控制。

记者发现，2012年发布的《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》曾规定，健康保险产品提供健康管理服务，将其分摊到净保费中的费用不得超过保费的10%；新规定将这一比例提高到20%，并指出超过上述限额的服务应单独定价，不包括保险费，健康管理服务的价格应在合同中明确规定。

PICC卫生管理部门负责人董宇星告诉记者，卫生管理服务的可支配预算几乎翻了一番，保险公司不可避免地会为被保险人提供更多的服务，从而提高服务的吸引力和有效性，普通人也会更愿意购买健康保险。保险参与健康管理可以帮助被保险人控制疾病，同时降低赔付率。高效率促使更多价格合理的健康保险产品进入市场，这是一种良性循环机制。

“政府管理基本保障，保险管理个人需求。明确各自的定位，体现医疗保险和商业保险的互补性和互利性。”董宇星认为。

此外，《征求意见稿》切中了医疗保险业务保险合作的核心痛点，提出保险公司在开展医疗保险业务保险合作时，打破数据壁垒势在必行。如果后续的信息互联和数据共享能够开放，医疗保险和商业保险之间的合作将会迎来一个新的局面。

利率浮动以匹配风险

注重对投保人权益的保护

除了增加“健康管理服务和医疗保险之间的合作”一章外，征求意见稿对一些细节进行了调整。

在产品方面，新规定提到保险公司可以浮动短期健康保险费率，范围不超过基准费率的30%；长期健康保险产品也可以调整费率。

对此，国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱表示，目前健康保险赔偿的不确定因素导致产品定价的不确定性，浮动利率可以使产品价格更好地匹配风险，有利于保险公司控制经营成本，避免逆向选择风险。

本《征求意见稿》进一步体现了对被保险人健康保护权益的保护。医疗保险产品在定价、支付条件和覆盖面方面可以适当地向穷人倾斜。护理保险不应以日常生活能力障碍引起的护理需求以外的情况作为支付条件，鼓励医疗保险产品保障医疗服务中新药、新医疗器械和新诊疗方法的应用支出。

《征求意见稿》要求保险公司加强与医疗机构、卫生管理机构和康复服务机构的合作，为参保人员提供优质便捷的医疗服务。保险公司不得“非法采集和获取被保险人除家族史以外的遗传信息和遗传检测数据”；也不要求申请人提供。”对于长期健康产品，申请人的犹豫期从不少于10天延长至不少于15天。

在实践中，产品暂停与向中国保监会备案通常有一定的时间差，一些保险公司发布产品暂停通知，但未能及时向中国保监会备案。根据新的方法，在此期间，消费者仍然有权购买产品，并可以依法得到保证。该条款一方面可以充分保护被保险人的权益；另一方面，它可以迫使保险公司停止销售产品，并跟上保险监管备案，从而促进合规管理。